Minggu, 24 Juni 2012

Asuhan Keperawatan CVA Infark


CVA (CEREBRO VASCULAR ACCIDENT) INFARK


1.      KONSEP DASAR MEDIS       
1.1   Pengertian
CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabakan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan lain hingga menyebabkan kematian (Muttaqin, 2008:234).   
CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa defisit neurologi fokal atau global yang berlangsung 24 jam terjadi karena trombositosis dan emboli yang menyebabkan penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung (arcus aorta) (Suzanne, 2002: 2131)
1.2    Etiologi menurut.
Ada beberapa penyebab CVA infark (Muttaqin, 2008: 235)
1.      Trombosis serebri
Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah. Trombosis serebri ini disebabkan karena adanya:
-       Aterosklerostis: mengerasnya/berkurangnya kelenturan dan elastisitas dinding pembuluh darah
-       Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental yang akan menyebabkan viskositas/ hematokrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran darah cerebral
-       Arteritis: radang pada arteri
2.      Emboli
Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluhan darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan emboli:
-       Penyakit jantung reumatik
-       Infark miokardium
-       Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalan-gumpalan kecil yang dapat menyebabkan emboli cerebri
-       Endokarditis : menyebabkan gangguan pada endokardium
1.3    Faktor resiko terjadinya stroke
Ada beberapa faktor resiko CVA infark (Muttaqin, 2008: 236):
1.      Hipertensi.
2.      Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung: Penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrilasi atrium), penyakit jantung kongestif.
3.      Kolesterol tinggi
4.      Obesitas
5.      Peningkatan hematokrit
6.      Diabetes Melitus
7.      Merokok



1.4    Klasifikasi Stroke
Berdasarkan patologi serangannya (Brasherz, 2008: 274)
a.         Oklusi aterotrombotik pada arteri ekstra kranial (terutama pada bitur kasio karotis atau intrakranial)
b.         Kardioemboli akibat fibrilasi atrial, infark miokard terbaru aneurismaventrikel, gagal jantung kongestif/ penhyakit vaskular
c.         Lakunar akibat infark cerebral dalam pada arteri lentikulostrista
d.        Hemodinamik akibat penurunan perfusi cerebral global.
1.5    Tanda dan Gejala
Menurut Hudak dan Gallo dalam buku keperawatn Kritis (1996: 258-260), yaitu:
1.    Lobus Frontal
a.    Deficit Kognitif : kehilangan memori, rentang perhatian singkat, peningkatan distraktibilitas (mudah buyar), penilaian buruk, tidak mampu menghitung, memberi alasan atau berpikir abstrak.
b.    Deficit Motorik : hemiparese, hemiplegia, distria (kerusakan otot-otot bicara), disfagia (kerusakan otot-otot menelan).
c.    Defici aktivitas mental dan psikologi antara lain : labilitas emosional, kehilangan kontrol diri dan hambatan soaial, penurunan toleransi terhadap stres, ketakutan, permusuhan frustasi, marah, kekacuan mental dan keputusasaan, menarik diri, isolasi, depresi.
2.    Lobus Parietal
a.    Dominan :
1)   Defisit sensori antara lain defisit visual (jaras visual terpotong sebagian besar pada hemisfer serebri), hilangnya respon terhadap sensasi superfisial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin), hilangnya respon terhadap proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh).
2)   Defisit bahasa/komunikasi
-       Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang dapat dipahami)
-       Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan)
-       Afasia global (tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat)
-       Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)
-       Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan).
b.    Non Dominan
Defisit perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat dan menginterpretasi diri/lingkungan) antara lain:
-       Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap ekstremitas yang mengalami paralise)
-       Disorientasi (waktu, tempat dan orang)
-       Apraksia (kehilangan kemampuan untuk mengguanakan obyak-obyak dengan tepat)
-       Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui indra)
-       Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruangan
-       Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat
-       Disorientasi kanan kiri
3.    Lobus Occipital: deficit lapang penglihatan penurunan ketajaman penglihatan, diplobia(penglihatan ganda), buta.
4.    Lobus Temporal : defisit pendengaran, gangguan keseimbangan tubuh
1.6    Pemeriksaan Penunjang
Periksaan penunjang pada pasien CVA infark:
1.    Laboratorium :
a.       Pada pemeriksaan paket stroke: Viskositas darah pada apsien CVA ada peningkatan VD > 5,1 cp, Test Agresi Trombosit (TAT), Asam Arachidonic (AA), Platelet Activating Factor (PAF), fibrinogen (Muttaqin, 2008: 249-252)
b.      Analisis laboratorium standar mencakup urinalisis, HDL pasien CVA infark mengalami penurunan HDL dibawah nilai normal 60 mg/dl, Laju endap darah (LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur kecepatan sel darah merah mengendap dalam tabung darah LED yang tinggi menunjukkan adanya radang. Namun LED tidak menunjukkan apakah itu radang jangka lama, misalnya artritis, panel metabolic dasar (Natrium (135-145 nMol/L), kalium (3,6- 5,0 mMol/l), klorida,) (Prince, dkk ,2005:1122)
2.    Pemeriksaan sinar X toraks: dapat mendeteksi pembesaran jantung (kardiomegali)    dan infiltrate paru yang berkaitan dengan gagal jantung kongestif (Prince,dkk,2005:1122)
3.     Ultrasonografi (USG) karaois: evaluasi standard untuk mendeteksi gangguan aliran  darah karotis dan kemungkinan memmperbaiki kausa  stroke (Prince,dkk ,2005:1122).
4.    Angiografi serebrum : membantu menentukan penyebab dari stroke secara  Spesifik seperti lesi ulseratrif, stenosis, displosia  fibraomuskular, fistula arteriovena, vaskulitis dan   pembentukan thrombus di pembuluh besar (Prince, dkk ,2005:1122).
5.    Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET): mengidentifikasi   seberapa besar suatu daerah di otak menerima dan  memetabolisme glukosa serta luas cedera  (Prince, dkk ,2005:1122)
6.    Ekokardiogram transesofagus (TEE): mendeteksi sumber kardioembolus  potensial (Prince, dkk ,2005:1123).
7.    CT scan : pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan otak (Muttaqin, 2008:140).
8.    MRI : menggunakan gelombang magnetik  untuk memeriksa posisi dan besar / luasnya daerah infark (Muttaqin, 2008:140).

1.7  Penatalaksanaan
Ada bebrapa penatalaksanaan pada pasien dengan CVA infark (Muttaqin, 2008:14):
1.    Untuk mengobati keadaan akut, berusaha menstabilkan TTV dengan :
a.    Mempertahankan saluran nafas yang paten
b.    Kontrol tekanan darah
c.    Merawat kandung kemih, tidak memakai keteter
d.   Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2 jam, latihan gerak pasif.
2.    Terapi Konservatif
a.    Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral
b.    Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
c.    Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosisiatau embolisasi dari tempat lain ke sistem kardiovaskuler.
d.   Bila terjadi peningkatan TIK, hal yang dilakukan:
1)      Hiperventilasi dengan ventilator sehingga PaCO2 30-35 mmHg
2)      Osmoterapi antara lain :
-       Infus manitol 20% 100 ml atau 0,25-0,5 g/kg BB/ kali dalam waktu 15-30 menit, 4-6 kali/hari.
-       Infus gliserol 10% 250 ml dalam waktu 1 jam, 4 kali/hari
3)      Posisi kepala head up (15-30)
4)      Menghindari mengejan pada BAB
5)      Hindari batuk
6)      Meminimalkan lingkungan yang panas
1.8    Komplikasi
Ada beberapa komplikasi CVA infark (Muttaqin, 2008: 253)
1.    Dalam hal imobilisasi:
a.    Infeksi pernafasan (Pneumoni),
b.    Nyeri tekan pada dekubitus.
c.    Konstipasi
2.    Dalam hal paralisis:
a.    Nyeri pada punggung,
b.    Dislokasi sendi, deformitas
3.    Dalam hal kerusakan otak:
a.    Epilepsy
b.    sakit kepala
4.    Hipoksia serebral
5.    Herniasi otak
6.    Kontraktur
1.9 WOC (Terlampir)
2.         KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
2.1     Pengkajian.
Pengkajian asuhan keperawatan (Doengoes, 2000)
a.    Identitas
biasanya dialami oleh usia tua, namun tidak menutup kemungkinan juga dapat dia alami oleh usia muda, jenis kelamin, dan juga ras juga dapat mempengaruhi.
b.    Keluhan utama
Kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan kesadaran pasien.
c.    Riwayat kesehatan sekarang
Stroke infark mendadak saat istirahat atau bangun pagi,
d.   Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit jantung (terutama aritmia), penggunaan obat-obatan anti koagulan, aspirin, vasodilator, obesitas. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penyalahgunaan obat (kokain).
e.    Riwayat penyakit keluarga
Adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, atau adanya riwayat stroke pada generasi terdahulu.

f.     Riwayat psikososial-spiritual
Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga. Perubahan hubungan dan peran terjadi karena pasien kesulitan untuk berkomunikasi akibat sulit berbicara. Rasa cemas dan takut akan terjadinya kecacatan serta gangguan citra diri.
g.    Kebutuhan
1)      Nutrisi : adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas
2)      Eliminasi : menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus
3)      Aktivitas : menunjukkan adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah, gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia)
4)      Istirahat : klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot
2.2  Pemeriksaan Fisik
a.    Sistem Respirasi (Breathing) : batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, serta perubahan kecepatan dan kedalaman pernafasan. Adanya ronchi akibat peningkatan produksi sekret dan penurunan kemampuan untuk batuk akibat penurunan kesadaran klien. Pada klien yang sadar baik sering kali tidak didapati kelainan pada pemeriksaan sistem respirasi.
b.    Sistem Cardiovaskuler (Blood) : dapat terjadi hipotensi atau hipertensi, denyut jantung irreguler, adanya murmur
c.    Sistem neurologi
1)   Tingkat kesadaran: bisa sadar baik sampai terjadi koma. Penilaian GCS untuk menilai tingkat kesadaran klien
2)   Refleks Patologis
Refleks babinski positif menunjukan adanya perdarahan di otak/ perdarahan intraserebri dan untuk membedakan jenis stroke yang ada apakah bleeding atau infark
3)   Pemeriksaan saraf kranial
a)    Saraf I: biasanya pada klien dengan stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman
b)   Saraf II: disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensorik primer diantara sudut mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visula-spasial sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
c)    Saraf III, IV dan VI apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis seisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral disisi yang sakit
d)   Saraf VII persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat
e)    Saraf XII lidah asimetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi. Indera pengecapan normal.
d.   Sistem perkemihan (Bladder) : terjadi inkontinensia urine
e.    Sistem reproduksi: hemiparese dapat menyebabkan gangguan pemenuhan kebutuhan seksual
f.     Sistem endokrin: adanya pembesaran kelejar kelenjar tiroid
g.    Sistem Gastrointestinal (Bowel) : adanya keluhan sulit menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah pada fase akut. Mungkin mengalami inkontinensia alvi atau terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
Adanya gangguan pada saraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah pada sisi ipsilateral dan kelumpuhan seisi otot-otot pterigoideus dan pada saraf IX dan X yaitu kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut.
h.    Sistem muskuloskeletal dan integument : kehilangan kontrol volenter gerakan motorik. Terdapat hemiplegia atau hemiparesis atau hemiparese ekstremitas. Kaji adanya dekubitus akibat immobilisasi fisik.
2.3  Diagnosa Keperawatan
Menurut ( Barbara Engram, 1998, Doengoes, 2000,  Lynda, Juall).
a.    Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sekresi secret  dan ketidak mampuan batuk efektif sekunder akibat cedera serebrovoskular yang ditandai dengan adanya sekret pada saluran pernapasan, suaran napas ronkhi, adanya suara nafas tambahan.
b.    Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler.
c.    Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan dengan lesi pada neuron motor atas yang ditandai dengan ketidakmampuan dalam eliminasi urine, ketidakmampuan miksi.
d.   Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.
e.    Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan.
f.     Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu tempat dan orang, konsentrasi buruk berubahan proses berpikir yang kacau.
g.    Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/ hemiplagia, kerusakan neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak , keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot
h.    Gangguan eliminasi alvi(kontispasi) berhubungan dengan defek stimulasi saraf, otot dasar pelviks lemah dan imobilitas sekunder akibat stroke yang ditandai dengan pasien belum BAB selama 4 hari/konstipasi, teraba distensi abdomen.
i.      Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasi.
2.4  Intervensi dan Rasional
a.    Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sekresi secret dan ketidakmampuan batuk efektif sekunder akibat cedera serbrovaskuler yang ditandai dengan adanya sekret pada saluran pernapasan, suaran napas ronkhi, adanya suara nafas tambahan
Tujuan: pasien menunjukkan bersihan jalan nafas setelah dilakukan tindakan keperawatan.
Kriteria Hasil: ronkhi tidak terdengar Px menunjukkan batuk yang efektif, frekuensi nafas 16- 20 x/menit.
Intervensi:
1)   Jelaskan kepada klien mengapa terdapat penumpukan secret di saluran pernapasan dan kegunaan batuk efekif .
     R/ pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik.
2)   Beri minum hangat jika keadaan memungkinkan
     R/ membantu pengenceran secret sehingga mempermudah pemngeluaran
3)   Ajarkan pasien batuk efektif.
     R/ batuk yang efektif dapat mengeluarkan secret dari saluran pernapasan.
4)   Lakukan pengisapan lender, batasi durasi pengisapan dengan 15 detik atau lebih.
     R/ pengisapan lender dilakukan untuk mengurangi adanya penumpukkan secret dan durasinya pun dapat dikurangi untuk mencegah bahaya hipoksia.
5)   Kolaborasi dalam pemberian bronkodilator
     R/ mengatur ventilasi dan melepaskan secret karena relaksasi notot brokosposme.
6)   Observasi keadaan umum TTV
     R/ mengetahui keberhasilan tindakan.
b.    Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia, kerusakan neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak , keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot.
Tujuan: klien mampu meningkatkan aktivitas fisik yang sakit atau lemah, dengan kriteria hasil:
1)   Ekstremitas tidak tampak lemah
2)   Ekstremitas yang lemah dapat diangkat dan digerakkan secara mandiri
3)   Ekstremitas yang lemah dapat menahan posisi tubuh saat miring kanan atau kiri
Intervensi:
1)   Jelaskan pada pasien akibat dari terjadinya imobilitas fisik
R/ imobilitas fisik akan menyebabkan otot-otot menjadi kaku sehingga penting diberikan latihan gerak.
2)   Ubah posisi pasien tiap 2 jam
R/ menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
3)   Ajarkan pasien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang sakit
R/ gerakan aktif memberikan dan memperbaiki massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.
4)   Anjurkan pasien melakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang tidak sakit
R/  mencegah otot volunter kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
5)   Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
R/ peningkatan kemampuan daam mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapi
6)   Observasi kemampuan mobilitas pasien
R/ Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan gerak pasien setelah di lakukan latihan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya.
c.    Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat    cedera serebrovaskuler
Tujuan:Pasien tetap menunjukan pemenuhan nutrisi selama dilakukan tindakan keperawatan.
Kriteria hasil :tidak terjadi penurunan berat badan, HB dan albumin dalam batas normal HB: 13,4 – 17,6 dan Albumin: 3,2 -  5,5 g/dl.
     Intervensi :         
1)   Jelaskan pentingnya nutrisi bagi klien
R/ nutrisi yang adekuat membantu meningkatkan kekuatan otot
2)   Kaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan
     R/ untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan kepada klien
3)   Letakkan kepala lebih tinggi pada waktu selama & sesudah makan
     R/ memudahkan klien untuk menelan
4)   Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan   menekan ringan di atas bibir / bawah dagu jika dibutuhkan
     R/membantu dalam melatih kembali sensoro dan meningkatkan kontrol muskuler
5)   Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral atau memberi makanan melalui NGT
     R/membantu memberi cairan dan makanan pengganti jika klien tidak mampu memasukan secara peroral.

6)   Observasi keadaan, keluhan dan asupan nutrisi
     R/ mengetahui keberhasilan tindakan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya
d.        Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan defek stimulasi saraf, otot dasar pelviks lemah dan imobilitas sekunder akibat stroke ditandai pasien belum BAB selama 4 hari, teraba distensi abdomen.
Tujuan: pasien mampu memenuhai eliminasi alvi dengan kriteria hasil:
1)   pasien dapat defekasi secara spontan dan lancar  dengan menggunakan obat
2)   konsistensi feses lembek
3)   tidak teraba distensi abdomen
       Intervensi:
1)   Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga tentang penyebab konstipasi.
R/ konstipasi disebabkan oleh karena penurunan peristaltic usus.
2)   Anjurkan pada pasien untuk makan makanan yang mengandung serat.
R/ diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler
3)   Bila pasien mampu minum, berikan asupan cairan yang cukup (2 liter/hari) jika tidak ada kontraindikasi.
R/ masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler
4)   Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan pasien.
R/ aktivitas fisik membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus otot abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltic
5)   Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laksatif, supositoria, enema)
R/ pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi.

e.    Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas sekunder akibat stroke.
Tujuan: pasien mampu mempertahankan keutuhan kulit dengan kriteria hasil:
1)   Pasien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
2)   Mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
3)   Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka.
Intervensi:
1)   Anjurkan untuk melakukan latihan mobilisasi
R/ menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
2)   Ubah posisi tiap 2 jam
R/ menghindari tekanan yang berlebihan pada daerah yang menonjol
3)   Observasi terhadap eritema, kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi
R/ mempertahankan keutuhan kulit
4)   Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin, hindari trauma dan panas pada kulit.
R/ menghindari kerusakan-kerusakan kapiler
f.     Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu tempat orang, perubahan dalam respon terhadap rangsangan.
Tujuan : meningkatnya persepsi sensorik secara optimal setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan kriteria hasil:
1)   Adanya perubahan kemampuan yang nyata
2)   Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat dan orang
Intervensi:
1)   Tentukan kondisi patologis klien
R/ untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan
2)   Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi
R/untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien
3)   Latih klien untuk melihat suatu objek dengan telaten dan seksama
R/agar klien tidak kebinggungan dan lebih konsentrasi
4)   Observasi respon prilaku klien seperti menanggis, bahagia, bermusuhan, halusinasi setiap saat
R/ untuk mengetahui keadaan emosi klien.
g.    Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan.
Tujuan : proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal dengan kriteria hasil:
1)   Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi
2)   Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat.
Intervensi
1)   Berikan metode alternatif komunikasi misalnya bahasa isyarat
R/ memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien
2)   Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
R/ mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain
3)   Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak”
R/ mengurangi kecemasan dan kebinggunan pada saat berkomunikasi
4)   Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
R/mengurangi rasa isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif
5)   Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
R/memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi
6)   Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan Bicara
R/ melatih klien berbicara secara mandiri dengan baik dan benar.
h.    Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan dengan lesi pada neuron motor atas.
Tujuan : klien mampu mengontrol urine setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan kriteria hasil:
1)   Klien melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia
2)   Tidak ada distensi bladder
Intervensi:
1)   Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering
R/ berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih
2)   Ajarkan membatasi masukan cairan selama malam
R/pembatasan cairan pada malam hari mencegah terjadinya enuresis
3)   Ajarkan tehnik untuk mencetuskan refleks berkemih ( rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)
     R/ melatih dan membantu penggosongan kandung kemih
4)   Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan
     R/ kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urien sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih
5)   Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikit 2000cc perhari bila tidak ada kontraindikasi)
     R/ hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran kemih dan batu ginjal.
i.      Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasi.
Tujuan: Pasien mengerti tentang penyakit yang diderita dengan kriteria hasil:
1)         Pasien dan keluarga tahu tentang penyakit yang diderita.
2)         Pasien dan keluarga mau berperan serta dalam tindakan keperawatan.
Intervensi:
1)      Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga.
R/ Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang dimiki pasien dan keluarga dan kebenaran informasi yang didapat.
2)      Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita.
R/ Penjelasan  tentang kondisi yang sedang dialami dapat membantu menambah wawasan pasien dan keluarga.
3)      Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan.
R/ Agar pasien dan keluarga mengetahui tujuan dari setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan.


DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall.(1999) Diagnosa Keperawatan.(2000) alih bahasa Monica Ester.Jakarta : EGC

Doengus, Maryln.(1993). Rencana asuhan keperawatan.(1999).alih bahasa Monica Ester. Jakarta: EGC.

Henger, Barbara R.(2003).Asisten Keperawatan : Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. EGC:Jakarta

Hudak, C.M. Gallo, B.M. (1996). Keperawatan Kritis. Pendekatan holistic Edisi VI volume II. EGC:Jakarta

Mansjoer, dkk. (2000).Kapita Selekta Kedokteran.Jakarta: Media Aesculapius

Muttaqin, Arif (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. salemba medika: jakarta.

Price, Sylvia A.(2002).Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. alih bahasa Huriawati, Hartanto.(2005). Jakarta:EGC

Smeltzer, Suzanne.(1996). Keperawatan Medikal Bedah.(2002) alih bahasa Monica Ester. Jakarta : EGC


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar